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1.    Nome do proponente (Razão Social):

       Nome Fantasia:

       CNPJ:
       Tel./Cel.:  (    )
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       E-mail:
2.    Data de início das operações
       (consta no CNPJ):

3.    Localização do Risco(endereço completo onde esta instalado o empreendimento):

       Endereço (rua,número).:
       Complemento
       Bairro:
       Cidade/UF:
4.    Informar:
a)  Número de visitantes ou espectadores nos  últimos doze meses:   Pessoas
b)  Número de empregados:   Empregados
c)  Lotação do Parque é de:   Pessoas
d)  Equipamentos existentes contra incêndio:
Pó químico  Água CO2, Hidrantes Auto de Vistoria Corpo de Bombeiros
e)  Número de equipamentos de diversão:   Equipamentos
Tipos de equipamentos de diversão, com as respectivas lotações (veja exemplos abaixo do campo):

QUANTIDADE

BRINQUEDO

LOTAÇÃO (pessoas)

01

MONTANHA RUSSA

30

01

AUTO PISTA

16

f) Estado de conservação dos brinquedos e demais instalações: Ótima   BoaSatisfatória   Ruim

5.    O proponente deseja cobertura para danos decorrentes do fornecimento de comestíveis ou bebidas?

Sim   Não

6.    O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa?   Em caso afirmativo, forneça detalhes.

Sim   Não                                                                                               Detalhes

7.    No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos cinco anos?   Em caso positivo, indicar abaixo a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.

Sim   Não
 

Causa de cada reclamação:

Data:
Valor:
8.    Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu?   Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
Sim   Não
 

Esclarecimento:

9.    No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora.

Renovação    Cia     Seguro Novo

10.  Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro proposto?

Sim   Não

11.  Importância Segurada pretendida.

Cobertura Básica: 

Danos Morais:          

 
 

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